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Oggetto:*
Cognome e Nome:*
Qualifica:* Cod. Mecc.:*   A disp:*    
E-mail:
Recapito Telefonico:*
Richiesta Congedo
Di poter usufruire di un periodo di congedo dal al per il seguente motivo:  
Familiare
Ferie o Lavoro
 Studio
Salute
Servizio di leva
 Maternità
 Altro 
Dichiaro inoltre, che nella corrente stagione sportiva:
Non ho mai usufruito di congedo;
 Ho usufruito di congedo per complessivi giorni  
Periodo di indisponibilità a dirigere gare
Dichiara la propria indisponibilità come sotto indicato:
SABATO DOMENICA
Nei giorni
Nel periodo dal al
per il seguente motivo:
Familiare
Lavoro
 Ferie o Weekend
Studio
Salute
Altro   
 
Giustificazione alle Lezioni Tecniche Obbligatorie
di essere giustificato per l’assenza alla L.T.O. del:
Nel periodo dal al
Motivazione:
 
Cambio Indirizzo
Comunica di aver cambiato il proprio domicilio;
Pertanto il nuovo indirizzo è il seguente;
Indirizzo: Cap: Città: Prov.:
Recapito Telefonico:*
 
Richiesta Informazioni


Il presente modulo vale solo come richiesta ed e' soggetto all'approvazione del Presidente di Sezione.
Si prega di accertarsi dell'esito della richiesta.